Systemische Therapie - Definition, Methoden, Vorgehensweise, Kritik (© Sonja / stock.adobe.com)

Systemische Therapie erklärt – Was ist das, und wie läuft diese Form von Psychotherapie?

Die systemische Therapie ist auch als systemische Familientherapie bekannt. Es geht dabei um ein anerkanntes psychotherapeutisches Verfahren mit Schwerpunkt auf den sozialen Kontexten von psychischen Störungen. Das bedeutet zum Beispiel, dass die Betonung dieser Methode auf den Interaktionen zwischen Familienmitgliedern liegt, aber auch deren weitere Umgebung berücksichtigt.

Jedes familiäre Universum enthält dieser Therapierichtung zufolge unausgesprochene Normen. Diese betreffen das Zusammenleben – und somit auch das Entstehen und den Umgang mit psychischen Störungen. Man könnte auch von innerfamiliären Verhaltensregeln sprechen, die oft nicht direkt ausgesprochen werden, aber jedem in diesem kleinen Universum bewusst sind. Es geht bei der systemischen Therapie also um ein soziales System, um Beziehungsgeflechte und deren Funktionieren oder Versagen.

Folglich bezieht die systemische Therapie nicht nur den Patienten in die Therapie ein, sondern auch einige oder alle Mitglieder seines sozialen Umfelds. In 2020 ist die systemische Therapie eine in Deutschland offiziell anerkannte Therapieform. Sie kann somit als Kassenleistung in Anspruch genommen werden. Die gesetzlichen Krankenkassen akzeptieren bisher nur vier verschieden Therapieverfahren als wissenschaftlich nachweislich hilfreich.

Bei den privaten Krankenkassen hängt die Übernahme der Kosten für andere Therapieformen vom Vertrag und von der Krankenkasse ab. Eine Nachfrage nach Kostenübernahmen lohnt sich vorab immer – denn auch manche Heilpraktikerinnen mit psychologischer Zusatzausbildung bieten heute systemische Familientherapien an. In diesem Fall übernehmen aber die gesetzlichen Krankenkassen nicht die Kosten.



Definition und Selbstverständnis der systemischen Therapie

Es lohnt sich bei Interesse, in der Wikipedia der Geschichte und den nach und nach entstandenen Verfahren dieser Methode nachzugehen. Bereits in den 1950er Jahren begannen Therapeuten, sich für familiäre Strukturen zu interessieren. Sie legten damit die Grundlagen zur späteren Entwicklung der systemischen Therapie und Familientherapie. Die heute zur Verfügung stehenden Verfahren und Methoden der systemischen Therapie wurden nach und nach ab den Siebzierjahren des vergangenen Jahrhunderts entwickelt. Zu den bekanntesten Therapeuten dieser Richtung gehörten Gregory Bateson, Virginia Satir oder Paul Watzlawick.

Ein gravierender Unterschied zur klassischen Psychotherapie oder Psychoanalyse ist, dass systemische Therapeuten von Klienten sprechen, nicht von Patienten. Typisch ist auch, dass Therapeut und Klient gemeinsam abklären, was in der Therapie erreicht werden soll. Während der Sitzungen kann dieses Ziel erweitert oder einer neuen Definition zugeführt werden. Es wird erwartet, dass nicht der Therapeut allein das Therapieziel definiert, sondern dass der Klient sich bereits Gedanken darüber gemacht hat, was er als Therapieziel erreichen möchte. Grundlage für diese Sichtweise ist das spezielle Menschenverständnis der systemischen Therapie. Der Klient wird nicht als psychisch krank oder labil angesehen, sondern lediglich als dysfunktional in seinen Reaktionen auf bestimmte Dinge.

Statt einmal wöchentlich eine Sitzung anzuberaumen und 20 bis 60 Sitzungen je Klient zu veranschlagen, bevorzugt die systemische Therapie längere Abstände zwischen den Sitzungen. Sie verfolgt das Ziel, eine möglichst geringe Zahl an Terminen zu benötigen. Zwischen zwei Sitzungen soll der Klient besprochene Inhalte verarbeiten und ihm aufgetragene „Hausaufgaben“ erledigen. Der Klient wird hier zu weitaus mehr Eigeninitiative animiert als bei anderen Therapien.

Verfahren und Methoden der systemischen Therapie

Diese Form der Psychotherapie nutzt bestimmte Verfahren und Methoden, um den Klienten zur aktiven Mitarbeit und zum eigenständigen Nachdenken zu bewegen. Im Prinzip handelt es sich eher um ein Sozialkompetenztraining statt um eine klassische Psychotherapie. Gemäß der verschiedenen Ansätze, die im Rahmen dieser Therapieform entwickelt wurden, fließen unterschiedliche Verfahren in die Therapiesitzungen ein. Typisch sind beispielsweise

  • zirkuläre Fragen über die Standpunkte anderer Personen
  • sogenannte Skalenfragen zum Verstehen von Unterschieden oder dem Erkennen von eigenen Fortschritten
  • paradoxe Interventionen, scheinbar widersprüchliche Handlungsanweisungen
  • Reframing zwecks Erkennens von Bedeutungsveränderungen oder veränderten Interpretationen eines Sachverhaltes
  • positives Konnotieren von negativen Verhaltensweisen
  • die Arbeit mit Geschichten, Parabeln oder Metaphern, um innere Widerstände aufzulösen
  • das Erstellen einer „Skulptur“, einem Standbild familiärer Beziehungen, ähnlich dem Familienstellen
  • die grafische Darstellung familiärer Beziehungsgeflechte als Soziogramm
  • das „reflecting Team“
  • sowie die Erledigung individueller Hausaufgaben.

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Typisch ist, dass negatives Verhalten beim Klienten nicht ausgemerzt werden soll, sondern vom Klienten auch in seinen positiven Aspekten verstanden werden soll. Das leistet das positive Konnotieren. Es erkennt auch einen Nutzen hinter einer dysfunktionalen Handlungsweise. Möglicherweise reicht dieser Nutzen aber nicht mehr aus, um positive Beziehungen zu erleben.

Interessant ist auch die Methode der paradoxen Intervention. Bei dieser Methode wird dem Klienten vorgeschrieben, eine problematische Verhaltensweise absichtsvoll auszuführen. Es geht darum, den Automatismus daran zu erkennen und diesen bewusst zu verändern. Damit wird die systemische Familientherapie auch ein Stück weit die familieninternen Verhaltensregeln infrage stellen. Der Klient kann sie anschließend bewusst brechen und sich gegebenenfalls ein Stück weit aus dem psychisch krank machenden Universum befreien.


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Bei welchen psychischen Problemen hilft die Familientherapie?

Diese Form der Psychotherapie hat eine sehr spezielle Vorgehensweise. Sie benutzt selbst entwickelte Verfahren und Methoden, kommt damit aber offenbar schneller zum Ziel als manch eine „konventionelle“ Psychotherapie.

Die verwendeten Methoden zielen darauf ab, den Klienten zu stabilisieren und aktiv an seiner Gesundung zu beteiligen. Daher sind die Grundannahmen und die Vorgehensweise bei dieser Therapieform anders als gewöhnlich. Auch der Ablauf der Sitzungen ist für manchen Klienten gewöhnungsbedürftig. Es findet beispielsweise nicht das klassische Anamnesegespräch zwecks Diagnostik statt. So oder so muss man sich als Klient aber bei jeder Art der Psychotherapie auf deren methodische und konzeptuelle Besonderheiten einstellen. Es geht eben um ein therapeutisches Gespräch, das einem bestimmten Zweck dient – nicht um eine gewöhnliche Unterhaltung.

Per Definition ist die systemische Therapie seit 2018 eine wissenschaftlich anerkannte Therapieform. Sie kann soziale Angst verstehen und behandeln. Die Kosten für diese Therapieform werden daher von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Die Familientherapie kann bei Erwachsenen und bei Kindern und Jugendlichen gleichermaßen zur Anwendung kommen. Erwachsene mit Essstörungen (siehe Essstörungen Arten) oder affektiven Störungen, psychosomatischen Erkrankungen, Missbrauchs- oder Abhängigkeitserfahrungen sowie wahnhaften Störungen und Schizophrenie können mit dieser Art der Psychotherapie gut behandelt werden. Wenn Paare sich in einer narzisstischen Krise befinden, kann die systemische Therapie gegebenenfalls ebenfalls hilfreich sein. Das Problem des Narzissmus stellt aber für eine systemische Psychotherapie eine besondere Herausforderung dar.

Wissenschaftlich anerkannt ist die Behandlung von Kindern oder Jugendlichen bei Belastungsstörungen und affektiven Störungen. Essstörungen und Verhaltensauffälligkeiten, die auch einen körperlichen Aspekt haben, werden ebenso behandelt wie kindliche oder jugendliche Verhaltensstörungen und Tics. Ein Teil der jugendlichen Patienten kommt wegen Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (z. B. neurotisches Verhalten) oder Störungen der Impulskontrolle (Aggressivität, übermäßige Impulsivität) in die Therapie. Außerdem ist die systemische Therapie bei der Behandlung von Störungen der Geschlechtsidentität, bei ausgeprägter Beziehungsangst oder Sexualstörungen angebracht.

Auch Kinder und Jugendliche können wegen seelischer oder körperlicher Abhängigkeit einen Therapeuten benötigen. Weitere Bereiche der systemischen Familientherapie sind Missbrauchserfahrungen – beispielsweise wegen emotionaler Erpressung durch die Eltern – wahnhafte Störungen und Schizophrenie. Die vielseitigen Methoden dieser speziellen Psychotherapie lassen sich der jeweiligen Situation anpassen.

Warum stand die Familientherapie früher in der Kritik?

Bekanntlich werden auch heutzutage nicht alle Methoden der Psychotherapie in Deutschland wissenschaftlich anerkannt. Diese Vorgehensweise hat dafür gesorgt, dass viele neuere Therapieverfahren als nicht anerkannte Leistungen selbst finanziert werden müssen. Bestimmte Therapieverfahren werden als „nicht nach wissenschaftlichen Kriterien und empirisch nachweisbar hilfreich“ benachteiligt. Das galt lange Zeit auch für die systemische Therapie. Daher erhielt sie erst spät die Zulassung als anerkannte Psychotherapie-Form. Sie konnte erst damit auf Kassenrezept durchgeführt werden.

In der Kritik stand die Familien-Therapie vor allem nach einer stärkeren Ausrichtung auf narrative Techniken in den Achtzigerjahren. Damals wurde kritisiert, dass biografische und emotionale Aspekte über den narrativen Methoden zu kurz gekommen seien. Zudem wurde Kritik geäußert, weil der Therapeut bei dieser Therapieform zu Beginn der Psychotherapie keine Diagnose erstellt. Er stellt also keine psychischen Störungen gemäß dem ICD 10 fest (exemplarisch z.B. F32.1, F32.9, F33.1, F43.0g, F48.0).

Die systemische Therapie fokussiert per Definition auf einer lösungsbasierten Vorgehensweise. Im Gegensatz dazu arbeiten die anderen psychotherapeutischen Verfahren mit störungsbasierten Grundannahmen und Methoden. Dieser Unterschied im Ansatz beeinflusst letztlich auch den Ablauf einer Therapie.

Ein Großteil der damals geäußerten Kritik basierte auf einem grundsätzlich anderen Selbstverständnis und einer eigenständigen Grundorientierung der systemischen Therapie. Diese Überzeugungen widersprachen der damals bei uns üblichen psychotherapeutischen Versorgung. Sie kollidierten erst recht dem Selbstverständnis unseres Gesundheitssystems. Einer der Gründe: Die systemische Therapie hat im Unterschied zu den meisten bei uns anerkannten Therapieformen keinen behavioristischen oder psychoanalytischen Hintergrund. Man kann sich leicht vorstellen, wie die teils ungewöhnlichen Vorgehensweisen dieses neuen psychotherapeutischen Verfahrens in unserem Gesundheitssystem angekommen sind. Sie stellten gefühlt einen Affront dar.

In Deutschland galt Siegmund Freud mit seiner Psychoanalyse lange als das Nonplusultra der psychotherapeutischen Unterstützung. Allen modernen Therapieverfahren trat das deutsche Gesundheitssystem mit Skepsis, oft auch mit einer offenen Kriegserklärung entgegen. In der systemischen Familientherapie werden jedoch psychische und soziale Auffälligkeiten nicht als Störfeld oder pathologisches Verhalten gewertet. Vielmehr werden sie als nachvollziehbare, aber eben nicht immer angemessene Reaktion auf unausgesprochene oder eherne familiäre Regeln. Gleiches gilt für Problemfelder in sozialen Beziehungen oder Anforderungen an Selbstmanagement und soziales Funktionieren in sozialen Kontexten. Dabei können gerade diese Bereiche des menschlichen Lebens manchmal das eigentliche Problem darstellen.

Diese systemische Therapieform versteht sich per Definition nicht einmal als Therapieform, sondern eher als eine therapeutisch wirksame Philosophie. Der Patient soll seine Konflikte und Probleme mehr oder weniger eigenständig erkennen und lösen können. Durch zirkuläres Fragen, paradoxe Interventionen und andere systemische Techniken können die Klienten selbst die Ursachen ihrer Bindungsängste und Beziehungsängste erkennen. Wenn Beziehungsangst Sexualstörungen nach sich gezogen hat, können die Klienten aus eigener Kraft die Sexualangst überwinden und sich neuen Beziehungen öffnen.

Sie werden in dem Sinne nicht durch einen Therapeuten „geheilt“ und von psychischen Störungen befreit. Vielmehr erkennen sie aus eigenem Abtrieb und mit Hilfe der systemischen Tools, wo sie mit ihren Reaktionen auf alltägliche Dinge oder familiäre Regeln falsch liegen. Sie lernen, wie sie sich auf bessere Weise von mittlerweile automatischen Reaktionen distanzieren können. Ein Grundsatz dieser Therapieform ist, dass der Weg, den ein Klient in der Therapie gehen möchte, erst beim Gehen entsteht. In der Regel dauert der therapeutische Prozess nur wenige Sitzungen. Er kann sich aber auch entwickeln. Der Klient darf unterwegs die Ziele neu definieren. Die Therapie kann dann auch längere Zeit in Anspruch nehmen.

Zum Weiterlesen:

Psychotherapie – Ein einführender Überblick für Patienten

Erklärt: Psychoanalyse / psychoanalytische Therapie

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Quellen und weiterführende Ressourcen: